(नियम ३ को खण्ड (क) सँग सम्बन्धित)

श्री सूचना तथा सञ्चार मन्त्रालय
सिंहदरबार ।

चलचित्र निर्माण गर्ने इजाजतपत्र पाउनको लागि देहायका कुराहरू खुलाई दरखास्त गरेको छु/छौं :-

१. दरखास्तवालाको,
(क) नाम :-
(ख) ठेगाना :-
स्थायी :-                                                                     अस्थायी :-
(ग) सम्पर्क टेलिफोन नम्बर :-                                    कार्यालय
घर :-
मोबाइल :-

(घ) ई–मेल ठेगाना :-

२. नागरिकता :- नागरिकता नं. (विदेशी भए पासपोर्ट नं.), जारी गर्ने अधिकारी र मिति :-

३. दरखास्तवाला संस्था वा कम्पनी भए,

(क) दर्ता नं., मिति र कार्यालय :-
(ख) शेयरधनीको नाम :-

ठेगाना :-
टेलिफोन नम्बर :-
(ग) दर्ता प्रमाणपत्रको प्रतिलिपि :-

मिति २०६५ माघ २० को नेपाल राजपत्रमा प्रकाशित सूचनाद्वारा संशोधित ।
(घ) कर प्रयोजनको लागि दर्ता भएको प्रमाणपत्रको प्रतिलिपि :-

४. निर्माण गर्ने चलचित्रको,

(क) किसिम :- कथानक चलचित्र÷ वृत्तचित्र/ कार्टुन चलचित्र/ विज्ञापन चलचित्र/ एनिमेशन चलचित्र/चलचित्र नाटक/अन्य
(ख) आकार :- पूर्ण चलचित्र÷लघु चलचित्र/अल्प चलचित्र
ग) नाम :- नेपालीमा :-                               अङ्ग्रेजीमा :-
(घ) भाषा :-
(ङ) प्रविधि :- सेल्युलाईड (३५ एम.एम./१६ एम.एम.) /डिजिटल/भिडियो/अन्य :-
(च) क्यामराको किसिम :-
(छ) क्यामरामा प्रयोग हुने कच्चा पदार्थ (म्यागजिन) :- रिल÷ चिप्स÷ डि.भि.क्याम÷ भिडियो÷ अन्य
(ज) कथासार र गीत
५. कथा रचना गर्ने व्यक्तिको नाम :-
६. प्रकाशित रचना भए प्रकाशकको नाम :-
७. गीत समावेश भए गीतकारको नाम :-
८. चलचित्र :-
(क) निर्देशकको नाम :-
(ख) मुख्य कलाकारको नाम (महिला/पुरुष) :-
९. निर्माण भइसकेको वा निर्माणाधीन चलचित्रसँग सो चलचित्रको नाम मिल्ने वा नमिल्ने ः
१०. छायाङ्कन गर्ने स्थान :-
११. कलाकार संख्या :- स्वदेशी :- ……… विदेशी :- ……….
१२. प्राविधिज्ञको संख्या :- स्वदेशी :- ……… विदेशी :- ……….
१३. चलचित्र निर्माण गर्न लाग्ने कूल अनुमानित पूँजी :-

(क) कलाकारको पारिश्रमिक खर्च :-
(ख) प्राविधिज्ञको पारिश्रमिक खर्च :-
(ग) प्राविधिक सामग्री खर्च :-
(घ) ल्याब खर्च :-
(ङ) उपकरण खर्च :-
(च) लोकेशन खर्च :-
(छ) विज्ञापन खर्च :-
(ज) अन्य खर्च :-

१४. चलचित्रको निर्माण गर्ने उद्देश्य :/ सामाजिक/ राजनैतिक/साँस्कृतिक/ मनोरञ्जनात्मक/ शैक्षिक/सन्देशमूलक/ अन्य
१५. निर्माण गर्ने चलचित्रको प्रदर्शनको स्वरूप :-
(क) राष्ट्रिय वा अन्तर्राष्ट्रिय रूपमा वा दुबै रूपमा :-
(ख) सार्वजनिक वा आन्तरिक वा दुबै रूपमा :-

१६. प्रदर्शन गर्ने चलचित्रघरको किसिम :-
(क) सेलुलाईड
(ख) डिजिटल /भिडियो
(ग) चलचित्रघर भन्दा बाहिरः

१७. कथाकार तथा गीतकारको मञ्जुरनामा र मुख्य कलाकार तथा निर्देशकसँग भएको सम्झौतापत्रका प्रतिलिपिहरू :-

१८. बोर्डले समय समयमा तोकेका अन्य कुराहरू :-

दरखास्तवालाको दस्तखत :-
मिति :-